您现在的位置:云南成人高考网 > 成考动态 > 成考指南 >  > 正文

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》权威解读来了! 2020CSE

发布时间:2021-03-22 09:56云南成人高考网

  导读:“非布司他推荐级别,国内国外指南为何明显不同?”、“‘亚临床痛风’概念的提出为何如此重要”、“糖皮质激素为何仅被推荐为二线镇痛用药?”......

  2020年8月20日,“中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议(CSE)”火热召开,在本届CSE大会上,来自中国人民解放军总医院第一医学中心的吕朝晖教授以“2019中国高尿酸血症和痛风指南解读”为主题进行了精彩报告,小编整理如下。

  《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》一经发布,在业内引起了巨大反响。指南由内分泌、肾病、风湿、心血管、消化等多学科的专家共同参与制定,内容丰富且有诸多亮点和创新点,吕朝晖教授拣选了其中6点进行了精彩解读,同时也解答了部分医生心中的疑惑。

  ➤所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素,始终将血尿酸水平控制在理想范围;

  ➤所有高尿酸血症和痛风患者都应了解疾病可能出现的危害,并定期筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症。

  意义:血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨、降低死亡风险及改善患者生活质量,是预防痛风及其相关合并症的关键。

  因此,所有高尿酸血症和痛风患者,应知晓需终身将血尿酸水平控制在240-420umol/L,并为此可能需要长期甚至终生服用降尿酸药物。

  部分患者:若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的,可尝试停用降尿酸药物,但仍需要定期检测血尿酸水平,维持血尿酸水平在目标范围。

  在高尿酸血症患者当中,绝大多数并无症状,约10%-15%会进展为痛风,而大部分患者不会进展为痛风。但是,影像学检查发现,在无症状高尿酸血症患者中,约40%超声检查中出现尿酸盐沉积,在双能CT检查中也出现尿酸盐沉积的现象,更严重者出现骨溶变化,关节明显受损征象。

  因此,无症状高尿酸血症进展为痛风,是一个连续的病理过程,亚临床痛风是中间过渡阶段。对这个阶段的重视,相当于将痛风管理窗口提前,有助于将痛风消灭在萌芽状态,另一方面也是希望大家关注这部分人群。

  干预时机与目标见下图。例:对于高尿酸无合并症者,血尿酸>540umol/L时应予以干预,目标为420umol/L。

  (1)高尿酸血症合并症:高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期);

  (2)痛风合并症:痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭、发病年龄<40岁;血尿酸控制在<300umol/L。

  疗效显著、价格低廉,尤其适用于尿酸生成增多型患者,多国指南推荐为一线用药,从小剂量起始,并根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量,避免因患者肾功能差引发的药物不良反应风险增加。

  中国人群使用时要特别关注别嘌醇的超敏反应(中国地区超敏反应发生率为2.7%),一旦发生,率高达30%;HLA-B*5801阳性与别嘌醇的超敏反应发生具有密切相关性,亚裔人群HLA-B*5801阳性率较高(汉族,10%-15%;韩国人,12%;泰国人,6%-8%)。

  使用别嘌醇前应进行HLA-B*5801基因检测,特别是对于eGFR<60ml/min/1.73m^2的高尿酸血症和痛风患者。HLA-B*5801阳性患者,国内外指南均不推荐使用别嘌醇。

  无症状高尿酸血症患者在因禁忌或其他原因不能使用别嘌醇时,可以选择其他的尿酸合成药物,如非布司他,尤其适用于合并慢性肾功能不全的患者。

  国内外指南推荐存在差异:欧美指南多推荐非布司他为别嘌醇的替代用药,仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用——原因是其价格昂贵及潜在的心血管风险。本指南推荐非布司他为痛风患者的一线降尿酸药物,原因布司他价格低,在亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够的。

  用法用量:起始剂量为20mg/d,2-4周后血尿酸水平仍未达标,可增加20mg/d;最大剂量为80mg/d。

  应关注心血管事件人群:在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用非布司他,并且应密切关注患者的心血管事件。

  ➤联合用药原则:单药足量、足疗程治疗,血尿酸仍为达标的患者,可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物;不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。

  有研究显示未经治疗的高尿酸血症患者中,有60%比例尿pH<5.5,而存在低pH尿时,患者肾结石发生率非常高,碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法。

  并且,推荐高尿酸血症和痛风患者的最佳晨尿pH值范围为6.2-6.9,之所以控制在6.9这一上限,是因为虽然pH>7能够增加尿酸溶解度,但却增加了钙盐结石的发生率。

  ➤当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值<6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄药物时,定期监测晨尿pH值(2C),可应用简易尿pH仪自行监测(2C)。

  ➤pH值<6.0时,服用枸椽酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液,使晨尿pH值维持在6.2-6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(2C)。

  ➤疼痛反复发作、常规药物难以控制的痛风患者可考虑使用白细胞介素-1(lL-1)或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂(2C);

  ➤如痛风石岀现局部并发症如感染、破溃、神经等或严重影响生活质量时可考虑手术治疗(2C)。

  ➤痛风急性发作时,选择性COX-2剂(依托考昔)治疗2-5d时疼痛缓解程度与非选择性NSAID(吲哚美辛和双氯芬酸)相当,但胃肠道不良反应和头晕的发生率明显减低;

  ➤需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者,优先考虑选择性COX-2剂(塞来昔布)与阿司匹林联用。

  基于NSAIDs胃肠道安全性和对阿司匹林抗凝效果的影响,对有消化道岀血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者,优先考虑选择性环氧化酶-2(COX-2)剂(2B)。

  本指南肯定了糖皮质激素的镇痛效果(在痛风急性发作期,镇痛效果与NSAIDs相似,能更好地缓解关节活动痛),但与欧美指南不同(目前欧美指南多推荐糖皮质激素作为一线抗炎镇痛药物),本指南推荐糖皮质激素为二线镇痛药物,主要基于防止激素及反复使用增加痛风史发生率的考虑。

  口服强的松0.5mg/kg/d,3-5d停药;其他激素,如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎剂量交换;当痛风急性发作累及1-2个大关节时,有条件者可抽吸关节液后,行关节腔糖皮质激素治疗。